▷ Transposición tendinosa como tratamiento quirúrgico del extensor largo del pulgar - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (2023)

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 9–Septiembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº9: 101

Autor principal (primer firmante): Pagés Lanau Laura

Fecha recepción: 22 de Agosto, 2021

Fecha aceptación: 19 de Septiembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(9): 101

Autores:

Pagés Lanau, Laura ¹; Cabañuz Plo, Blanca ²; Fumanal Lacoma, Patricia ³; Bandrés Latorre, Fernando ⁴.

1. Enfermera Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (Aragón). España.
2. Médico Interna Residente de Medicina Familiar y de Atención Primaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (Aragón). España.
3. Fisioterapeuta. Hospital Universitario San Jorge de Huesca (Aragón). España.
4. Fisioterapeuta. Consulta privada de fisioterapia en Barbastro (Aragón). España.

Resumen

La rotura del extensor largo del pulgar o EPL (Extensor Pollicis Longus) es una de las lesiones tendinosas más frecuentes que se reparan en las cirugías de mano. Existe una gran variedad de opciones terapéuticas, pero la cirugía de elección por excelencia es la transposición tendinosa del extensor propio del índice (EIP). Para la rehabilitación de dicha intervención quirúrgica se encuentran diferentes protocolos, y la literatura científica disponible se centra mayoritariamente en dos enfoques postoperatorios: Por un lado, la recuperación con férula dinámica en extensión, y por otro la inmovilización total del primer dedo con férula de yeso cerrado.

Palabras clave: “tendon transfer”, “extensor pollicis longus”, “extensor indicis proprius”, “dynamic splint”, “static splint”.

Introducción

El extensor largo del pulgar o EPL (Extensor Pollicis Longus) es el extensor principal de la articulación interfalángica y un extensor importante de la articulación metacarpofalángica del pulgar. La discapacidad que ocasiona su rotura es la imposibilidad de elevar el pulgar al plano de la palma. La causa más frecuente de rotura del tendón EPL es un traumatismo agudo. Le siguen otras como la rotura subcutánea debido a una tenosinovitis, a una irrigación sanguínea alterada, a la irritación tras una osteosíntesis por una fractura de Colles, o por estrés mecánico repetitivo, entre otras. ^1,2

El tratamiento depende de la causa de la lesión y del momento diagnóstico. El tratamiento inmediato de las lesiones cortantes permite la reconstrucción primaria del tendón mediante sutura del mismo. En casos de diagnóstico tardío o de roturas degenerativas, los extremos del tendón están mal conservados para la sutura primaria ya que a menudo hay un defecto considerable debido a la retracción del tendón. En estos casos, están indicados procedimientos reconstructivos secundarios como la transposición del extensor propio del índice (EIP) al pulgar, que es la técnica descrita con más frecuencia en la literatura científica. ^2-4

Recuerdo anatómico y tratamiento quirúrgico

Los tendones extensores de los dedos de la mano forman seis compartimentos en la cara dorsal de la mano al nivel de la muñeca. En el segundo compartimento dorsal, hay tendones del músculo extensor radial largo del carpo (ECRL) y del músculo extensor radial corto del carpo (ECRB). Ambos no sólo son potentes extensores de muñeca, sino que también proporcionan una desviación radial. El ECRL se inserta en la base del segundo metacarpiano y el ECRB se inserta en la base del tercer metacarpiano. En el tercer compartimento dorsal, está el tendón del extensor largo del pulgar (EPL) que se une a la base de la falange distal del pulgar. Sólo este tendón es capaz de proporcionar una verdadera hiperextensión de la articulación interfalángica del pulgar. ⁵

La rotura del extensor largo del pulgar se reconoce muy fácilmente como un pulgar caído. El paciente no puede realizar la hiperextensión interfalángica del pulgar ni la extensión de la articulación metacarpofalángica, aunque se puede obtener cierto grado de extensión mediante el tendón del extensor corto del pulgar (EPB) o los músculos intrínsecos del tenar. ⁶

La reparación tendinosa mediante la sutura de los extremos del tendón sería viable si se realizase a las horas de haberse producido la lesión y siendo una rotura limpia como podría ser la sección por un corte, pero la mayoría de roturas tendinosas de este tipo no se producen así y los pacientes que padecen esta lesión suelen buscar atención sanitaria de forma tardía al tratarse de procesos graduales y fácilmente compensados por otros movimientos. En el estudio de Justan I y col. los pacientes acudieron al hospital tras una media de 20,7 semanas después de producirse la lesión. ³ Después de ese período, como se ha dicho anteriormente, el tratamiento quirúrgico de elección es la transferencia tendinosa.

Hay dos tendones de uso común para llevar a cabo esta técnica: el tendón extensor del índice (EI) y el extensor radial largo del carpo (ECRL). El extensor radial corto del carpo (ECRB) y el tendón palmaris longus (PL) también se pueden utilizar, sobre todo en pacientes pléjicos, pero muy raramente en pacientes con la movilidad de las manos bien conservada. ^3,5,7

Según la literatura, la transposición del extensor del índice (EIP) se suele considerar como primera opción, porque su extensión de 5 cm, la longitud de la fibra, el área de sección transversal y su potencia muscular relativa, son más similares al extensor largo del pulgar que al extensor radial largo del carpo (ECRL). ³ Apoyando este argumento se encuentra el estudio de Ridell, que comparó la transferencia de extensor propio del índice (EIP) y extensor radial largo del carpo (ECRL), encontrando más pérdida de extensión del pulgar con la transferencia del extensor radial largo del carpo (ECRL), ya que tiene una longitud de 3 cm, es decir, 2 cm más corta que la del extensor propio del índice (EIP) .⁸

Este procedimiento sacrifica uno de los tendones extensores del dedo índice y lo vuelve a unir al extremo distal del tendón extensor largo del pulgar. ² El inconveniente que se puede encontrar en el caso de la transferencia del EI sería el riesgo de déficit de fuerza en el movimiento de extensión del dedo índice, pero algunos autores como Rusell Moore and col. y Meiwandi A and col. exponen que el déficit funcional que resulta de este procedimiento no es significativo para pacientes sin altas exigencias de movimiento. ^2,9

Otro riesgo que se puede encontrar es la pérdida de fuerza relativa en la extensión del pulgar, ya que la potencia del extensor propio del índice (EIP) es aproximadamente la mitad que la del extensor largo del pulgar, pero la debilidad que se pueda generar no constituye un motivo frecuente de consulta y se puede lograr un rango de elevación casi igual que el del extensor largo del pulgar con una rehabilitación adecuada. ^4,6,10

Esta técnica se puede realizar de forma fiable, requiere poca reeducación postoperatoria y tiene pocas complicaciones asociadas. ^6,11 Además, en términos de costes, es una cirugía que se puede realizar bajo la técnica anestésica WALANT, revisando intraquirúrgicamente el procedimiento con la colaboración del paciente y pudiendo realizarse como cirugía ambulatoria sin ingreso. ^12,13

Rehabilitación: ventajas de la férula dinámica frente a la férula de yeso cerrado

Justan I and col. llevaron a cabo una comparación retrospectiva de dos protocolos de rehabilitación diferentes en pacientes intervenidos de transferencia tendinosa. En un protocolo postoperatorio los pacientes mantuvieron el primer dedo totalmente inmovilizado con una férula de yeso cerrado en extensión durante 4-5 semanas, y tras este tiempo comenzaron con la movilización pasiva del mismo.

En el otro, inmediatamente después de la cirugía se les colocó una inmovilización total como al grupo del primer protocolo, que fue cambiada por una férula de extensión dinámica a las horas de la intervención, iniciando con ella la rehabilitación al día siguiente. Dicha rehabilitación constó de series de unos diez movimientos que una vez tutelados por el servicio de Fisioterapia, los pacientes fueron capaces de realizar cada 2 horas por el día durante 4-5 semanas de forma autónoma.

El rango de movilidad de pulgar en el grupo con férula dinámica pasado este tiempo fue de 87,5 grados frente a los 58,75 grados del grupo que lo llevó inmovilizado con férula de yeso cerrado. En cuanto al tiempo de recuperación, fue de 10,2 semanas para los pacientes con férula dinámica y de 14 semanas para los pacientes con yeso cerrado. ³

Otros autores también muestran los beneficios de la ferulización dinámica en términos de tiempo de recuperación, ¹⁴ aunque algunos no encuentran una diferencia significativa en el rango de movimiento. ¹⁵ En el artículo de Giessler GA and col. se destacan las adherencias como complicación principal de la inmovilización total del dedo con la férula de yeso cerrado, retrasando así la recuperación de la funcionalidad ¹⁶, lo que no ocurre en los postoperatorios activos, que aceleran su recuperación casi en la mitad de tiempo. ¹⁷

No se han descrito grandes ni frecuentes complicaciones postoperatorias con ninguna de las opciones de rehabilitación, y en términos generales los resultados de ambos procedimientos se asocian a una elevada satisfacción del paciente. ^6,10

Conclusiones

La transferencia tendinosa del extensor propio del índice (EIP) es el tratamiento quirúrgico de elección para la rotura del extensor largo del pulgar. Según los resultados descritos en la literatura revisada es un procedimiento sencillo con una efectividad alta, pero es necesaria mayor observación en su funcionalidad a largo plazo.

Aunque la ferulización dinámica y el yeso cerrado han demostrado resultados satisfactorios, se han encontrado mayores rangos de movilidad en los protocolos de rehabilitación con férula en extensión dinámica que en el postoperatorio conservador de inmovilización con férula de yeso cerrado, siendo también el tiempo de recuperación considerablemente menor en los pacientes con férula dinámica.

Bibliografía

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3. Justan I, Bistoni G, Dvorak Z, Hyza P, Stupka I, Vesely J. Evaluation of early dynamic splinting versus static splinting for patients with transposition of the extensor carpi radialis longus to the extensor pollicis longus. In Vivo. 2009;23(5):853-7.
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